東臺(tái)醫(yī)共體 讓患者少買(mǎi)車(chē)票去看病

不在全國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)之列的東臺(tái)市，為何讓國(guó)家衛(wèi)健委在這座小城連辦3期全國(guó)醫(yī)共體建設(shè)培訓(xùn)會(huì)，吸引30個(gè)省(區(qū)、市)的3000多人前來(lái)考察學(xué)習(xí)?

每天有51班高鐵往返滬寧——對(duì)擁有這一便利的東臺(tái)人來(lái)說(shuō)，“抬腿到大醫(yī)院看病”漸成就醫(yī)習(xí)慣。隨著長(zhǎng)三角異地就醫(yī)直接結(jié)算政策出臺(tái)，近幾年，東臺(tái)每年有近五分之一患者選擇異地就醫(yī)(鹽城市以外)，每年有三分之一以上醫(yī)保資金流向省內(nèi)外大醫(yī)院，異地就醫(yī)人數(shù)和金額均居鹽城市之首。長(zhǎng)三角醫(yī)保服務(wù)一體化以來(lái)，東臺(tái)率先面臨醫(yī)保資金兜不住底的風(fēng)險(xiǎn)，以致雖然醫(yī)療基礎(chǔ)較好，仍沒(méi)能于2019年入選全國(guó)567個(gè)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)縣(市、區(qū))名單。

東臺(tái)醫(yī)共體集中審方中心。(圖片由受訪者提供)

市內(nèi)提級(jí)看病、市外異地就醫(yī)，醫(yī)保資金入不敷出

東臺(tái)是重度老齡化城市，去年60歲以上人口占比達(dá)38.7%。一方面是老年人就醫(yī)剛需持續(xù)擴(kuò)大，另一方面是青壯年參保人數(shù)持續(xù)減少，最近10年，全市累計(jì)參保人數(shù)減少10.1萬(wàn)人，醫(yī)保基金長(zhǎng)期緊巴巴。

在經(jīng)濟(jì)較富裕、有“金東臺(tái)”之稱(chēng)的這座城，居民又有“提級(jí)看病”習(xí)慣，而每提一級(jí)，醫(yī)保支出就要增加10%—30%。以2022年為例，全市常住人口88.6萬(wàn)，異地就醫(yī)16.52萬(wàn)人次，占比18.65%，居鹽城市第一;每年不少于6.8億元醫(yī)?；鹆飨蛏虾！⒛暇┑鹊卮筢t(yī)院，約占醫(yī)保基金總額的35%，也位列鹽城市第一。

“再不做強(qiáng)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聽(tīng)任病人‘就高不就低’看病，不僅病人流失，醫(yī)保資金也將被掏空?！睎|臺(tái)市委書(shū)記商建明說(shuō)。市委、市政府下定決心：加快醫(yī)共體建設(shè)，通過(guò)市級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動(dòng)基層醫(yī)療能力提升，把不該上行和轉(zhuǎn)診的病人留下來(lái)，做到“小病不出村，大病不出市，疑難病才外轉(zhuǎn)”。

東臺(tái)醫(yī)共體構(gòu)架，可能是全國(guó)“獨(dú)一份”。全市2所牽頭醫(yī)院、24個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、341個(gè)村衛(wèi)生室歸成一個(gè)醫(yī)共體，作為“龍頭”的東臺(tái)市人民醫(yī)院和東臺(tái)市中醫(yī)院各管理一個(gè)健康片區(qū)，全市形成一張“醫(yī)療網(wǎng)”。網(wǎng)的“繩頭”不由衛(wèi)健或醫(yī)保部門(mén)牽，而是由市委書(shū)記和市長(zhǎng)作為“雙召集人”，每季度調(diào)度一次。日常運(yùn)行，由新成立的獨(dú)立事業(yè)法人——醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)發(fā)展中心負(fù)責(zé)。

“這是全國(guó)首個(gè)實(shí)體化運(yùn)營(yíng)的醫(yī)共體。”東臺(tái)市衛(wèi)健委主任崔海說(shuō)，醫(yī)共體內(nèi)，實(shí)行人員、財(cái)務(wù)、藥耗、質(zhì)量、信息、醫(yī)保 “六統(tǒng)籌”。關(guān)鍵是，改變了以往對(duì)醫(yī)院的考核方式和醫(yī)保支付方式。

牽頭醫(yī)院把醫(yī)生與病人往“下”趕，扶持基層分級(jí)診療，各看各的病

以前，村衛(wèi)生室門(mén)可羅雀，鎮(zhèn)衛(wèi)生院下午就可“打烊”，病人都往市級(jí)醫(yī)院跑;市級(jí)醫(yī)院雖人滿為患，但也“偷著樂(lè)”。如今成立醫(yī)共體，重點(diǎn)考核分級(jí)診療，牽頭醫(yī)院就坐不住了——如果自己不看大病看小病，醫(yī)保部門(mén)要扣醫(yī)院的錢(qián);鎮(zhèn)村就診率低，也要扣醫(yī)院的錢(qián)。這就倒逼他們收縮“營(yíng)收”，騰出精力幫助基層做強(qiáng)醫(yī)療，加速分級(jí)診療，也為自己減負(fù)。

兩家牽頭醫(yī)院一合計(jì)，組織“百名專(zhuān)家走基層”，安排100名有中級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)師，每月抽出4天到24家鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診;鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排100名骨干醫(yī)生，每月4天到村衛(wèi)生室坐診。既送醫(yī)上門(mén)，又手把手教基層醫(yī)生看病，吸引原來(lái)“小病大看”的患者陸續(xù)回歸，醫(yī)保費(fèi)隨之下降。

唐洋中心衛(wèi)生院幾年前購(gòu)置了胃腸鏡設(shè)備，可工作人員只會(huì)做檢查，不會(huì)做胃腸鏡手術(shù)。2021年開(kāi)始，東臺(tái)市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任趙昌杰每周來(lái)坐診帶教，培養(yǎng)做手術(shù)的新人。去年，該院獨(dú)立完成1169例胃腸鏡檢查和內(nèi)窺鏡息肉切除術(shù)，數(shù)量居全市衛(wèi)生院之首。

牽頭醫(yī)院實(shí)力越強(qiáng)，對(duì)基層醫(yī)療輻射帶動(dòng)能力就越強(qiáng)，醫(yī)共體底座就越牢。東臺(tái)市委、市政府重點(diǎn)扶持市人民醫(yī)院創(chuàng)成三甲綜合醫(yī)院、市中醫(yī)院創(chuàng)建三甲中醫(yī)院，并下達(dá)專(zhuān)款支持兩家牽頭醫(yī)院與全國(guó)64家大醫(yī)院共建，成立2個(gè)名院分中心、60個(gè)名醫(yī)工作室，創(chuàng)成省、市重點(diǎn)專(zhuān)科(學(xué)科)44個(gè)，省、市基層特色科室59個(gè)。通過(guò)“靠大靠外”，提高牽頭醫(yī)院品牌影響力。

“我們分流小手術(shù)，主攻心臟大血管、造血干細(xì)胞移植等大手術(shù)，以增強(qiáng)患者對(duì)本地醫(yī)院的信心?！睎|臺(tái)市人民醫(yī)院黨委書(shū)記楊?lèi)?ài)兵說(shuō)，醫(yī)院追求高質(zhì)量手術(shù)率，手術(shù)目錄數(shù)從405個(gè)增加到979個(gè)，CMI值(即病例組合指數(shù)，反映醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度)從0.95提高到1.05。其中，三級(jí)手術(shù)占比76%，四級(jí)手術(shù)占比20%，在全省縣級(jí)醫(yī)院中遙遙領(lǐng)先。

“醫(yī)院眼科獲批國(guó)家中醫(yī)優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科建設(shè)單位，三、四級(jí)手術(shù)占比分別達(dá)到65%和15%。”東臺(tái)市中醫(yī)院黨委書(shū)記周曉祥說(shuō)，中西醫(yī)結(jié)合診療在醫(yī)共體中的優(yōu)勢(shì)愈加凸顯。

“醫(yī)保撥付方式改革是‘指揮棒’?！睎|臺(tái)市醫(yī)保局局長(zhǎng)沈旭東說(shuō)，以往醫(yī)?；鸱謩e撥給幾十家醫(yī)院，每家超一點(diǎn)，全市就會(huì)形成“大窟窿”?，F(xiàn)在，所有醫(yī)保資金預(yù)算到醫(yī)共體，再考核分配到牽頭醫(yī)院，實(shí)行總額包干、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)，大家自覺(jué)重視醫(yī)療成本控制。

市醫(yī)院“十大共享中心”下沉，打造市域“沒(méi)有圍墻的三甲醫(yī)院”，靠過(guò)硬服務(wù)留病人

專(zhuān)家坐診，可助力解決基層一時(shí)的問(wèn)題。如何讓患者長(zhǎng)期享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)?東臺(tái)在市人民醫(yī)院建立醫(yī)共體“十大共享中心”，實(shí)現(xiàn)患者村鎮(zhèn)掛號(hào)、市里診療。

這可能是全國(guó)規(guī)模最大的醫(yī)共體“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。目前在東臺(tái)，集中審方中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心、藥物配供中心和網(wǎng)絡(luò)心電中心這四大中心直聯(lián)到村，影像云診中心、區(qū)域檢驗(yàn)中心和消毒供應(yīng)中心三大中心直聯(lián)到鎮(zhèn)，相當(dāng)于市醫(yī)院設(shè)到了鎮(zhèn)村，在全市建設(shè)一所“沒(méi)有圍墻的三甲醫(yī)院”。

急性心梗急救黃金期僅兩小時(shí)，農(nóng)村患者死亡率連續(xù)12年超城市。在東臺(tái)市人民醫(yī)院指導(dǎo)下，安豐鎮(zhèn)紅安村衛(wèi)生室一年發(fā)現(xiàn)并成功救治了兩名心梗病人。

79歲的陳德書(shū)感覺(jué)胸悶，從富安鎮(zhèn)久勝村趕到附近的安豐鎮(zhèn)紅安村衛(wèi)生室求診。見(jiàn)陳德書(shū)滿頭大汗、呼吸困難，村醫(yī)陳明江當(dāng)即對(duì)他進(jìn)行心電圖檢查，信息同步傳輸?shù)桨藏S中心衛(wèi)生院?！癝T段抬高，有心?？赡?。”衛(wèi)生院值班醫(yī)生指導(dǎo)陳明江撥打120，將患者送市人民醫(yī)院搶救，同時(shí)向市人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)心電中心求助。10分鐘后，陳德書(shū)被抬進(jìn)救護(hù)車(chē)，市人民醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)人陸志遠(yuǎn)、心內(nèi)科主任徐時(shí)平通過(guò)120智慧急救中心可視化系統(tǒng)，與120隨車(chē)醫(yī)師王鳴持續(xù)溝通，商定前后方搶救方案。30分鐘后，陳德書(shū)被直接送進(jìn)市人民醫(yī)院手術(shù)室，置入冠脈支架后轉(zhuǎn)危為安?！叭绻皇谴遽t(yī)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)、市鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)生聯(lián)動(dòng)，我的老命不保?！标惖聲?shū)一提起這事就感嘆。

有的基層醫(yī)生缺少精準(zhǔn)治療經(jīng)驗(yàn)，往往大處方、多開(kāi)藥，而“看病貴”也是造成病人流失原因之一。如今集中審方中心覆蓋全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括村醫(yī)在內(nèi)，全市2496名醫(yī)生每天開(kāi)出的1.3萬(wàn)張?zhí)幏?，都先?jīng)該中心電子審核。合規(guī)處方自動(dòng)通過(guò)，存疑處方將被攔截，由藥師人工判斷，再進(jìn)入收費(fèi)環(huán)節(jié)，從而保證每張?zhí)幏讲欢嚅_(kāi)、無(wú)錯(cuò)方。

12月中旬，記者在新街鎮(zhèn)郝苴村衛(wèi)生室遇到56歲的患者陳月平。她咳個(gè)不停，感覺(jué)胸悶，村醫(yī)許燦銀診斷為“上呼吸道感染、急性支氣管炎”，給她開(kāi)具硫酸慶大霉素注射液與地塞米松磷酸鈉注射液混合使用處方。沒(méi)承想，處方被集中審方中心駁回，提示“兩種藥物應(yīng)分開(kāi)注射”。許燦銀連忙修改處方再提交，系統(tǒng)瞬間通過(guò)。

“以前，群眾到醫(yī)院常常是一袋袋往家?guī)?，慢慢變成一盒盒，現(xiàn)在有的是一片片了。”崔海說(shuō)，“十大中心”年均服務(wù)25萬(wàn)人次，累計(jì)節(jié)約患者往返就醫(yī)費(fèi)用超億元。其中，集中審方中心每年核減“大處方”4000多萬(wàn)元。醫(yī)生處方合格率從2021年的58.6%提高到去年的96.3%，抗菌藥物處方比例從2021年的24.5%下降到去年的14.7%?！懊看螌彿?，也是帶教，如今鎮(zhèn)村醫(yī)生診療水平突飛猛進(jìn)。”

隨著基層首診人員增多，近兩年，東臺(tái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比提升4個(gè)百分點(diǎn)，一、二級(jí)手術(shù)占比提升3個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保資金使用占比增加4個(gè)百分點(diǎn)。今年，市域就診量可提高到92%，基層診療量可提高到75%，均超過(guò)全省乃至全國(guó)平均水平。

用藥精準(zhǔn)，醫(yī)保支出隨之下降。2022年，東臺(tái)市患者住院次均藥品費(fèi)用2212.12元，去年為1801.34元，下降18.6%。藥占比也從2021年的37.68%下降到去年的31.12%。

每年165位外地名醫(yī)來(lái)東臺(tái)坐診或手術(shù)，為確需異地就醫(yī)者排憂節(jié)支，助力構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)共體

東臺(tái)每年撥3000萬(wàn)元專(zhuān)款，用于邀請(qǐng)全國(guó)165位專(zhuān)家(首批)輪流到牽頭醫(yī)院坐診和手術(shù)，年均超1000人次，最大程度減少患者異地就醫(yī)頻次。

54歲的程祥遭遇車(chē)禍，被送到東臺(tái)市人民醫(yī)院搶救，診斷為主動(dòng)脈夾層(Stanford A型)，這種疾病死亡率高達(dá)90%。程祥家人擔(dān)心市醫(yī)院做不了這個(gè)大手術(shù)，想轉(zhuǎn)院?！稗D(zhuǎn)院來(lái)不及，聯(lián)系省人民醫(yī)院心臟大血管專(zhuān)家趕來(lái)東臺(tái)手術(shù)，可不可以?”胸心外科主任胡青問(wèn)。程祥家人同意了。于是，兩個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了長(zhǎng)達(dá)7個(gè)小時(shí)的“主動(dòng)脈全弓置換+象鼻支架手術(shù)”，這也是該院首例主動(dòng)脈夾層全弓置換術(shù)。33天后，程祥康復(fù)出院。

“市里建立異地就醫(yī)信息反饋平臺(tái)，一旦有異地就醫(yī)患者在平臺(tái)備案，市醫(yī)保中心即將相關(guān)信息反饋到醫(yī)院。”東臺(tái)市人民醫(yī)院健康隨訪中心崔俊麗告訴記者，接到反饋后，會(huì)立即電話聯(lián)系患者，征詢(xún)是否愿意由院方邀請(qǐng)外地專(zhuān)家來(lái)東臺(tái)會(huì)診或手術(shù);如果對(duì)方不愿意，他們也主動(dòng)提供外地醫(yī)院相關(guān)信息，免費(fèi)幫助對(duì)接專(zhuān)家，主動(dòng)承接術(shù)后康復(fù)等，為確需異地就醫(yī)者提供延伸服務(wù)。

“近3年來(lái)，全市異地就醫(yī)費(fèi)用每年以8%的速度下降。特別是在異地就醫(yī)患者人數(shù)猛增等背景下，去年?yáng)|臺(tái)職工醫(yī)保首次實(shí)現(xiàn)年度結(jié)余，居民醫(yī)保首次實(shí)現(xiàn)緊平衡、不透支?！鄙蛐駯|欣喜地告訴記者。

基層服務(wù)能力強(qiáng)了，自然吸引更多患者就醫(yī)，醫(yī)護(hù)人員收入也顯著提升。比如，村醫(yī)年均收入從2021年的7.5萬(wàn)元，漲到去年的9.5萬(wàn)元。鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師年均收入從2021年的13.5萬(wàn)元，漲到去年的17.5萬(wàn)元;副主任醫(yī)師年均收入從2021年的20萬(wàn)元，漲到去年的26萬(wàn)元。醫(yī)護(hù)人員普遍安心待在基層，醫(yī)患關(guān)系也顯著改善。

今年2月，國(guó)家衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)人考察東臺(tái)醫(yī)共體給予高度評(píng)價(jià)。3月至5月，國(guó)家衛(wèi)健委在東臺(tái)連辦3期全國(guó)醫(yī)共體建設(shè)培訓(xùn)會(huì)。至今，全國(guó)30個(gè)省(區(qū)、市)累計(jì)3000多名衛(wèi)健、醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)人員赴東臺(tái)考察學(xué)習(xí)。

“鹽城市委、市政府積極推廣東臺(tái)醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，并于4月印發(fā)《推進(jìn)緊密型縣域數(shù)字化醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展三年行動(dòng)方案》，要求今年內(nèi)完成本地醫(yī)共體組建方案，明年推開(kāi)，2026年實(shí)現(xiàn)緊密型縣域數(shù)字化醫(yī)共體全覆蓋。”鹽城市副市長(zhǎng)李蘭翔說(shuō)。

林培 楊昉