南京“醫(yī)保高鐵”實現(xiàn)基金監(jiān)管全天候

3月1日起，南京正式執(zhí)行2022年國家醫(yī)保藥品目錄。南京還根據(jù)本地實際，推出一系列惠民舉措，比如，在國家要求國談藥個人先行支付比例不高于30%的基礎(chǔ)上下調(diào)10個百分點;將15種抗腫瘤新藥納入基本醫(yī)保門診特殊病種惡性腫瘤針對性藥物治療用藥范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用職工醫(yī)保支付限額10萬元/年，居民醫(yī)保支付限額8萬元/年;將100個新調(diào)入藥品納入雙通道藥品管理范圍，抗惡性腫瘤用藥和單獨支付藥品職工醫(yī)保門診報銷70%，居民醫(yī)保門診報銷60%。這些針對性政策的出臺，得益于該市試行了兩年多的“醫(yī)保高鐵”。

全方位、全天候，

陽光智能監(jiān)管更便捷

南京“醫(yī)保高鐵”是國內(nèi)首個集醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院移動大數(shù)據(jù)于一體的監(jiān)管平臺，由南京醫(yī)用耗材(藥品)陽光監(jiān)管平臺升級改造而來。

南京市醫(yī)保局局長、一級巡視員刁仁昌介紹，“醫(yī)保高鐵”集成融合了醫(yī)用耗材招采系統(tǒng)、醫(yī)用耗材價格信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，記錄醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購、配送、使用、結(jié)算、支付全流程，實現(xiàn)對醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)用耗材供貨商的全方位、全天候陽光監(jiān)管。

隨著數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善，“醫(yī)保高鐵”成為南京醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥日常管理必備工具。去年12月中下旬，南京市場布洛芬等抗疫藥品供應(yīng)緊張。“醫(yī)保高鐵”緊急上線“采購調(diào)配大廳”，利用大數(shù)據(jù)實行線上線下立體保供，24小時不間斷為南京重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院和連鎖藥店提供抗疫相關(guān)藥品網(wǎng)上調(diào)配供應(yīng)渠道，不到一個月，緊急調(diào)配緊缺藥品3100萬片(粒)/瓶(支)/袋。

“醫(yī)保高鐵”還實時監(jiān)測外地來寧就醫(yī)人數(shù)、失能保險服務(wù)、各類藥品耗材價格指數(shù)等，給患者就診和相關(guān)部門決策提供便利。

排排位、出出汗，

倒逼醫(yī)?；鹗褂酶咝?/p>

每天下班前，南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)保辦主任張慶紅都會在手機(jī)上登錄南京“醫(yī)保高鐵”，看各家醫(yī)院當(dāng)天病例數(shù)、出院情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r等。這些數(shù)據(jù)特別是對醫(yī)院、科室的排位，對于醫(yī)院內(nèi)控政策制定有風(fēng)向標(biāo)意義。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，截至3月2日，“醫(yī)保高鐵”用戶41803人，其中來自醫(yī)院30704人、企業(yè)10564人、醫(yī)保325人。

“醫(yī)保高鐵”有一個子欄目“醫(yī)保駕駛室”，設(shè)置有異地來寧、醫(yī)院比對、科室比對、流程監(jiān)管等30個項目，是該平臺關(guān)注度最高的一個子欄目。在這里，南京所有定點醫(yī)院陽光采購的藥品、診療、耗材收入情況實時呈現(xiàn)，還有每天南京市定點醫(yī)院科室上班人數(shù)、出診人次、使用金額、異常人數(shù)、在全市同科室的平均水平排名等。記者3月2日中午11：43登錄“醫(yī)保高鐵”看到，當(dāng)天南京市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科科室有40位醫(yī)護(hù)人員，使用最多的中成藥是金水寶片、血塞通軟膠囊和瓜蔞皮注射液，使用最多的西藥是脾多肽注射液、氨氯地平阿托伐他汀鈣片和大蒜素注射液，所花費用一目了然。

在平臺上選出南京鼓樓醫(yī)院和南京第一醫(yī)院的普外科專業(yè)，點擊“醫(yī)院比對”，可以看到兩家醫(yī)院的門診量、住院人次、總費用、醫(yī)院收入等信息，還有使用耗材、藥品前五的醫(yī)生排名等。

“通過與同行橫向比較、與自己往年情況縱向比較，讓醫(yī)院和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不足、完善管理。”南京中大醫(yī)院副院長盧斌說，“醫(yī)保高鐵”在DRG支付方式改革中，對各病組控費進(jìn)行排位，“排排位、出出汗”，引導(dǎo)醫(yī)院不斷優(yōu)化管理、提高基金使用效率。

廣匯集、巧測算，

數(shù)據(jù)分析讓惠民服務(wù)更精準(zhǔn)

醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥配送公司也可以通過“醫(yī)保高鐵”，查看藥品耗材采購配送進(jìn)程、配送到位后醫(yī)?；鹗欠窦皶r支付，從而實現(xiàn)對醫(yī)保部門工作效率的監(jiān)督。

全市參保情況、異地來寧就診人數(shù)、最新國家集采藥品落地進(jìn)度、門診平均費用多少……今年以來，更多數(shù)據(jù)匯集至“醫(yī)保高鐵”。這些信息，所有醫(yī)生、醫(yī)院管理者、醫(yī)保管理者都可通過手機(jī)隨時隨地查看、分析，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥三方協(xié)同氛圍更濃，政策針對性也更強(qiáng)。

“醫(yī)保局肩負(fù)著服務(wù)全市834萬參保人員、保障500多億元基金安全的重任，必須充分利用現(xiàn)代科技手段，通過大數(shù)據(jù)陽光監(jiān)管和共享，引導(dǎo)醫(yī)生、醫(yī)藥部門合理調(diào)整臨床治理路徑，讓患者少花錢好看病，實現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)保、患者三方共贏。”刁仁昌說，此次3月1日南京落地國家新版醫(yī)保藥品目錄，對腫瘤等大重病患者門診用藥的基金支付和保障水平的確定，就來自“醫(yī)保高鐵”的數(shù)據(jù)分析測算，“既考慮盡最大力量減輕患者負(fù)擔(dān)，又兼顧基金可承受能力。”南京還計劃將惠民保等一些參保人員使用面較廣的醫(yī)保服務(wù)納入“醫(yī)保高鐵”，在方便監(jiān)管的同時提高基金使用效率。